Форма № 6
	Управление записи актов гражданского_________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
состояния Администрации г. Ижевска__________

Удмуртской Республики______________________

_______Петров Фёдор Иванович________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Российская Федерация, Удмуртская Республика,

г. Ижевск, ул. Советская, д. 59, кв. 245__________
(место жительства)
____________________________________________,

паспорт гражданина Российской Федерации______
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___94 05___ № ____648912______________,

Отделом УФМС России по Удмуртской_________
(наименование органа, выдавшего документ)
Республике в Первомайском районе____________,

г. Ижевска___________________________________
(дата выдачи)
______________8(912)587-62-89________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов – при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии Сидорова Екатерина Ивановна_________________

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
пол (отметить знаком V):  мужской
   женский
дата и время рождения «_24_» _декабря_______ 2018___г., ___________ часов,
адрес (название местности) Российская Федерация, Малопургинский район, с. Пугачево__

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

Количество родившихся детей 1______________________________________.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей
(первый, второй, третий и т.д.)  _________________.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах
гражданского состояния» о том, что настоящее заявление является основанием
для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

«_____» ______________ 20____ г.						        _____________________

(подпись)