Форма № 3
Заявление поступило:
   личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____» ___________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________

__________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении
№ ________________________________________ 

от «____»__________ 20 ____ г. 

	__Управление записи актов гражданского _______
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
состояния Администрации г. Ижевска________

Удмуртской Республики____________________

_____          Иванов Иван Сергеевич______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_________________________________________,

_______Иванова Галина Степановна_____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
_________________________________________,
__________Иванов Степан Иванович__________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)
___________________________________________
______________8(912)568-54-26_________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия

пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения «_11_» _марта________ _2000_г.;
присвоить ребенку:
фамилию	Иванов	
имя	Степан	
отчество	Иванович_____________________________________________________________;	
указать место рождения ребенка	Управление ЗАГС Администрации г. Ижевска 	
Удмуртской Республики		
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Сведения о родителях:
		Мать	Отец	
Фамилия	Иванова	Иванов	
Имя	Галина	Иван	
Отчество	Степановна	Сергеевич	
Дата рождения	« 22 »   августа_  1979 г. 	« 23 »  сентября_  1977 г.	
Место рождения

	Удмуртская АССР, г. Ижевск	Удмуртская АССР, г. Ижевск	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность	русская	русский	
Внесение сведений
о национальности
родителей
в свидетельство
о рождении ребенка
(отметить знаком V)	     внести в свидетельство    
        не вносить в свидетельство 	     внести в свидетельство    
        не вносить в свидетельство	
Место жительства

	Российская Федерация, 
Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, д. 145, кв.26	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, д. 145, кв. 26	
Документ,
удостоверяющий личность
	паспорт гражданина____________
Российской Федерации__________
(наименование)
серия _94 02____ № ___897266_____,
Отделом УМС России по ________
(наименование органа, выдавшего документ)
Удмуртской Республике в _______
Первомайском районе г. Ижевска_,
________12 октября 2003 г._______
(дата выдачи)	паспорт гражданина___________
Российской Федерации_________
(наименование)
серия __94 03___ № __652476_____,
Отделом УФМС России по _____
(наименование органа, выдавшего документ)
Удмуртской Республике в_______
Первомайском районе г. Ижевска,
______14 ноября 2003 г. _______
(дата выдачи)	
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):
 свидетельство о заключении брака Управление ЗАГС Администрации города Ижевска_________
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Российской Федерации_________________________________________________________________,
запись акта № 453_________________________________  от «_01__» ___июля________ _1998__ г. 

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
     медицинское свидетельство о рождении ________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________________________
серия ________________ № ________________________   от «______» _______________ _______ г.

     решение суда об установлении факта рождения от «______» ______________ ______ г.,

______________________________________________________________________________________
(наименование суда)
_______________________________________________________________________________________

_______________________________	                                                          ________________________
(подпись отца)			                                                                                 (подпись матери)

__________________________________
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,
или заинтересованного лица)

«_____» ______________ 20____г.