Форма № 2
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных 
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____» _________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№ ______________________________________ 
от «____»___________20____ г. 	
_Управление записи актов гражданского ________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
состояния Администрации г. Ижевска__________

Удмуртской Республики______________________

________Перова Галина Николаевна___________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
___________________________________________

______________8(912)964-85-76________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство
в отношении ребенка не установлено)

Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения «_04_» __апреля______ 2018_г.;
присвоить ребенку:
фамилию	Перов	
имя	Сергей	
отчество	Николаевич____________________________________________________________;	
		
указать место рождения ребенка	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск	
		
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия	Перова	
Имя	Галина	
Отчество	Николаевна	
Дата рождения
	 «_23_» ___августа____ _1995_ г.	
Место рождения

	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность	русская	
Внесение сведений о
национальности матери в
свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)	 внести в свидетельство    не вносить в свидетельство
	
Место жительства

	
Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Новаторов, д. 59, кв. 123

	
Документ, удостоверяющий 
личность

	паспорт гражданина Российской Федерации__________________
(наименование)
серия_94 08__ №_954367____,  Отделом УФМС России по ______
Удмуртской Республике в Ленинском районе г. Ижевска________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________
________________________________,  _____15 сентября 2013 г.__
(дата выдачи)
	
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
 внести
Сведения об отце:	
фамилия (указывается по фамилии матери) Перов__________________________________________

имя Николай_________________________________________________________________________

отчество Степанович__________________________________________________________________

 не вносить
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
 медицинское свидетельство о рождении _Бюджетное учреждение Министерства_____________
(наименование органа, выдавшего документ)
здравоохранения «Первая республиканская клиническая больница Министерства_______________ 
Здравоохранения Удмуртской Республики»________________________________________________,
серия __А-1194________ № __524125________________  от «__04__» __апреля_______ 2018___ г.

 заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от «_____» ______________ ______ г., 

_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
 решение суда об установлении факта рождения от «_____» ______________ ______ г., 

_____________________________________________________________________________________

(наименование суда)

С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться:
____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
____________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)
________________________________________________________  серия _________ № __________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
______________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________, __________________________.
(дата выдачи)
	
«_____» ____________ 20_____г.					
		(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)