Форма № 1
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»_________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении
№ ______________________________________
от «____»____________20_____ г. 
	Управление записи актов гражданского______
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
состояния Администрации г. Ижевска________

Удмуртской Республики___________________

__________Иванов Петр Иванович__________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_______________________________________,

_________Иванова Мария Степановна________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
_________________________________________

____________8(912)548-62-87______________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)

Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения «_26_» _мая_________ 2018__г.;
присвоить ребенку:
фамилию	Иванов	
имя	Степан	
отчество	Перович_____________________________________________________________;	
		
указать место рождения ребенка	Российская Федерация, Удмуртская Республика, 	
г. Ижевск		
Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия	Иванова	Иванов	
Имя	Мария	Петр	
Отчество	Степановна	Иванович	
Дата рождения	«_30_»_января_______ _1990___г.	«_28_»__сентября_______ _1989__г.	
Место рождения

	Удмуртская АССР, г. Глазов	Удмуртская АССР, г. Ижевск	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность	русская	русский	
Внесение сведений
о национальности     
родителей в
свидетельство о
рождении ребенка 
(отметить знаком V)	

	внести в свидетельство

не вносить в свидетельство	

	внести в свидетельство

не вносить в свидетельство	
Место жительства

	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, д. 501, кв.78	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, д. 501, кв.78	
Документ,
удостоверяющий
личность
	паспорт гражданина___________
 Российской Федерации________
(наименование)
серия _94 06____  № ___985124_____,
Отделом УФМС России по______
(наименование органа, выдавшего документ)
Удмуртской Республике в _______
г. Глазове____________________,
______14 августа 2005 г.________
(дата выдачи)	паспорт гражданина____________
Российской Федерации_________
(наименование)
серия _99 07____  № __896452____,
__Отделом УФМС России по_____
(наименование органа, выдавшего документ)
__Удмуртской Республике в______
______г. Ижевске______________,
_______05 октября 2007 г._________
(дата выдачи)	
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака Управление записи актов гражданского состояния___________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Администрации г. Ижевска Удмуртской Республики______________________________________
запись акта №  123___________________________________ от «__05__» __   мая______ 2012__ г.  

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать      
реквизиты документа):
 медицинское свидетельство о рождении Бюджетное учреждение здравоохранения____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Удмуртской Республики «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»______________________________________________
серия _А-1194____ № __789542______________________ от «_26___» __мая_________ _2018_ г.,
 заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи от «______» _____________ _______ г.,

____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________________,
 решение суда об установлении факта рождения от «______» _____________ _______ г.,

____________________________________________________________________________________

(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться
___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
____________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)
_______________________________________________________  серия _______ № ____________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________, __________________________.
(дата выдачи)	
					
(подпись отца)		(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)	

«_____» ______________ 20____г.