Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных 
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»___________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об установлении отцовства
№ ________________________________________ 
от «____»____________ 20_____ г. 
	Отдел записи актов гражданского состояния____
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования__
«Красногорский район» Удмуртской Республики

______Петров Семён Иванович_________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
____________________________________________
__________8(912)964-45-45____________________
(контактный телефон)
	
Форма № 19
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)

Я, Петров Семён Иванович_______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия	Иванова	
имя1	Фёдора	
отчество1	Семёновича	
пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения  «_05_» __мая_________ 2018__г.
место рождения Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Глазов_______________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № _20___________________________ от «_15_»_мая____ 2018__ г.,
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации муниципального образования______
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
«Красногорский район» Удмуртской Республики__________________________________________

фамилия матери	Иванова	
имя матери2	Мария	
отчество матери2	Ивановна	
Мать ребенка (отметить знаком V):  умерла
 признана недееспособной
 лишена родительских прав
 сведения о месте пребывания отсутствуют 
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
 свидетельство о смерти ________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_______________________________________________________________________________________,
запись акта № _______________________________________ от «______» ______________ ______ г.,  
 решение суда о признании матери ребенка недееспособной
 решение суда о лишении родительских прав
 решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
от «_____» _______________ _______ г.,  _________________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________

 документ органа внутренних дел № ______________ от «_____»______________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  Петров_________________________________________________________________
имя  Фёдор______________________________________________________________________
отчество Семёнович______________________________________________________________	

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия	Петров	
Имя	Семён	
Отчество	Иванович	
Дата рождения	«_26__»__сентября_________  _1988_ г.
	
Место рождения

	Удмуртская АССР, Красногорский район, с. Красногорское	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность	русский	
Место жительства	Российская Федерация, Удмуртская Республика, Красногорский район, с. Красногорское, ул. Полевая, д. 36, кв. 2	
Документ,
удостоверяющий
личность
	______паспорт гражданина Российской Федерации___________
(наименование)
серия __94 06__ № _589462_, ОВД Красногорского района ___
Удмуртской Республики_________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________, __23 ноября 2003 г._______
(дата выдачи)
	
 Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

Я,  _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся  «_____»___________________ _________ г.,  согласен  на установление  отцовства.

«_____»_____________ 20___ г.						      ______________________
(подпись)

«_____»_____________ 20___ г.						      ______________________
(подпись отца)