Заявление поступило:
 личный прием
°через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________
________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об установлении отцовства
№ ______________________________________ 
от «_____» _____________ 20___ г. 	Отдел записи актов гражданского состояния___
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования
«Красногорский район» Удмуртской Республики

________Иванова Светлана Семёновна_________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
______________8(912)789-65-85________________
(контактный телефон)
	
Форма № 18
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка,
лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:
фамилия	Иванова	
имя1	Ивана	
отчество1	Ивановича	
пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения  «_25_» _августа______ 2018__г.
место рождения  Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Глазов_____________
запись акта о рождении № 44___________________________ от «_01_» сентября _2018_ г.,
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации муниципального образования______
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
«Красногорский район» Удмуртской Республики___________________________________________
фамилия матери	Иванова	
имя матери2	Светлана	
отчество матери2	Семёновна	
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию	Петров	
имя	Иван	
отчество	Иванович	
Сведения о родителях:
	Отец	Мать	
Фамилия	Петров	Иванова	
Имя	Иван	Светлана 	
Отчество	Фёдорович	Семёновна	
Дата рождения	«_11_»__мая_________ 1987__ г.
	«_31_»___июля______ _1989_ г.

Место рождения

	Удмуртская АССР, Красногорский район, 
с. Красногорское	Удмуртская АССР, Красногорский район, 
с. Красногорское	
Гражданство

	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность	русский	русская	
Место жительства

	Российская Федерация, Удмуртская Республика, Красногорский район, с. Красногорское, ул. Свободы, д. 16, кв. 4	Российская Федерация, Удмуртская Республика, Красногорский район, с. Красногорское, ул. Свободы, д. 16, кв. 4	
Документ,
удостоверяющий
личность

	паспорт гражданина__________
Российской Федерации________
(наименование)
серия _94 06__  № __569784___,
ОВД Красногорского района__
(наименование органа, выдавшего документ)
_Удмуртской Республики_____
____________________________,
_____26 марта 2006 г.________
(дата выдачи)
	_паспорт гражданина________
Российской Федерации_______
(наименование)
серия _94 08__  № _256789___,
МО УФМС России по _______
(наименование органа, выдавшего документ)
_Удмуртской Республике в____
__г. Глазове________________,
_____13 апреля 2008 г._______
(дата выдачи)
	
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V
и указать реквизиты документа):
 решение суда об установлении отцовства
 решение суда об установлении факта признания отцовства
от «______» _______________ ________г., ________________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________

С заявлением уполномочен обратиться:  _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________,

 (адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________,  ____________________.
(дата выдачи)
		
(подпись)		

       «______» _______________ 20 ____ г.