Форма № 16

Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об установлении отцовства
№ ______________________________________
от «____»___________ 20____ г. 	Управление записи актов гражданского________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
состояния Администрации г. Ижевска________

Удмуртской Республики____________________

_______Иванов Сергей Иванович_____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
__________________________________________

____________8(912)977-55-55________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка 
и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления
об установлении отцовства)

Я, Иванов Сергей Иванович______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия	Петров	
имя1	Иван	
отчество1	Сергеевич	
пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения  «_25_» _октября______ 2018__г.
место рождения  Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск_____________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № 2989__________________________ от «_01_»_ноября__ 2018__ г.,
Управление записи актов гражданского состояния Администрации г. Ижевска Удмуртской______
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Республики___________________________________________________________________________
фамилия матери	Петрова	
имя матери2	Нина	
отчество матери2	Александровна	

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию	Иванов________________________________________________________________	
имя	Иван______________________________________________________________________	
отчество	Сергеевич______________________________________________________________	
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия	Иванов	
Имя	Сергей	
Отчество	Иванович	
Дата рождения	 «_01__»_марта_______ 1989_г.

Место рождения

	Удмуртская АССР, г. Ижевск	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность	русский	
Место жительства

	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Набережная, д. 167, кв. 25	
Документ,
удостоверяющий
личность	__паспорт гражданина Российской Федерации_____________________
(наименование)
серия _94 08_ № __458213_____, Отделом УФМС России по_________
Удмуртской Республике в Индустриальном районе г. Ижевска_______
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________, 05 мая 2008 г.________.
(дата выдачи)
	
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка
в брак с его матерью после рождения ребенка):

Управление записи актов гражданского состояния Администрации г. Ижевска Удмуртской______
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Республики___________________________________________________________________________,

запись акта № 362_______________________________________  от «_05__» _декабря___ 2018_ г.

«_____» ______________ 20____г.                                                         ___________________________
(подпись)