Форма № 4
Заявление принято «____» _________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________

_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении
№ ______________________________________
от «_____»_____________ 20____ г. 
	____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________

__________________________________________

____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_________________________________________
__________________________________________
(должность)
__________________________________________
(наименование медицинской организации)
__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________
(место нахождения)
__________________________________________

__________________________________________
(наименование  документа, удостоверяющего личность)

серия ____________  № ____________________,

____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________,
_________________________________________
(дата выдачи)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)

Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
 родившегося мертвым
 умершего на первой неделе жизни
пол:  мужской
  женский
дата рождения «____» _______________ 20____ г.;
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
 в отношении ребенка, родившегося мертвым:
фамилию		
 в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
фамилию		
имя		
отчество	 ______________________________________________________________________;	
указать место рождения ребенка		
		
Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	 «_____» ________________ ____ г.	«_____»________________ ____ г.	

Место рождения

Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении
(отметить знаком V)	       внести в свидетельство    
       не вносить в свидетельство 	       внести в свидетельство    
       не вносить в свидетельство	
Место жительства

			
Документ,
удостоверяющий  
личность	______________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
______________________________(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________,
______________________________
(дата выдачи)	______________________________
(наименование)
серия _______ № ______________,
______________________________(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________,
______________________________
(дата выдачи)	

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,

запись акта № ________________________________________  от «_____» ______________ _____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

 медицинское свидетельство о перинатальной смерти ________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________,

серия ____________________ № ______________________ от «_____» ________________ 20____ г.

 медицинское свидетельство о рождении ___________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________________________

серия ________________ № _________________________   от «______» _______________ 20____ г. 

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ___________ 20___ г.,

_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________________________	

«_____»______________ 20_____ г.                                                               _______________________
(подпись)