Форма № 1
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»_________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении
№ ______________________________________
от «____»____________20_____ г. 
	_________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_______________________________________,

_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
_________________________________________

_________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)

Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения «____» _____________ 20____г.;
присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество	_____________________________________________________________________;	
		
указать место рождения ребенка		
		
Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«____»______________ ________г.	«____»________________ _______г.	
Место рождения

Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений
о национальности     
родителей в
свидетельство о
рождении ребенка 
(отметить знаком V)	

	внести в свидетельство

не вносить в свидетельство	

	внести в свидетельство

не вносить в свидетельство	
Место жительства

			
Документ,
удостоверяющий
личность
	_____________________________
(наименование)
серия __________  № __________________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)	______________________________
(наименование)
серия _________  № ____________,
_______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________
_______________________________,
_______________________________
(дата выдачи)	
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________
запись акта №  ______________________________________ от «______» _____________ ______ г.  

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать      
реквизиты документа):
 медицинское свидетельство о рождении _______________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________________

серия ___________ № ______________________________ от «______» ______________ ______ г.,
 заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи от «______» _____________ _______ г.,

____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________________,
 решение суда об установлении факта рождения от «______» _____________ _______ г.,

____________________________________________________________________________________

(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться
___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
____________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)
_______________________________________________________  серия _______ № ____________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________, __________________________.
(дата выдачи)	
					
(подпись отца)		(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)	

«_____» ______________ 20____г.