Заявление поступило:
 личный прием
°через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________
________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об установлении отцовства
№ ______________________________________ 
от «_____» _____________ 20___ г. 	__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(контактный телефон)
	
Форма № 18
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка,
лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		
пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения  «____» ______________ 20____г.
место рождения  ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		
Сведения о родителях:
	Отец	Мать	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«____»_____________ ______ г.
	«____»_____________ ______ г.

Место рождения

			
Гражданство

Национальность			
Место жительства

			
Документ,
удостоверяющий
личность

	____________________________
(наименование)
серия ________  № ___________,
____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________
____________________________,
____________________________
(дата выдачи)
	___________________________
(наименование)
серия ________  № __________,
___________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________
___________________________,
___________________________
(дата выдачи)
	
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V
и указать реквизиты документа):
 решение суда об установлении отцовства
 решение суда об установлении факта признания отцовства
от «______» _______________ ________г., ________________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________

С заявлением уполномочен обратиться:  _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________,

 (адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________,  ____________________.
(дата выдачи)
		
(подпись)		

       «______» _______________ 20 ____ г.