Форма № 17

Заявление принято «____»___________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________
__________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об установлении отцовства
№  _______________________________________
от «_____» ___________ 20 ____ г. 
	__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
__________________________________________

__________________________________________
(контактный телефон)	
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка
и не имеющей возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления 
об установлении отцовства)

Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		
пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения  «____» ______________ 20____г.
место рождения  ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
__________________________________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
фамилию		
имя		
отчество		
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	 «____»_____________ ______ г.
	
Место рождения

		
Гражданство
		
Национальность
		
Место жительства

		
Документ,
удостоверяющий
личность	______________________________________________________________
(наименование)
серия ______ № ______________, _________________________________
______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________, ________________________
(дата выдачи)
	
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,

запись акта № ______________________________________  от «______» ______________ 20____ г.

«_____» ______________ 20____г.                                                                   ______________________
(подпись)