Форма № 15
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных 
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег.  № __________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об установлении отцовства
№ ______________________________________
от «____»___________ 20___ г. 	__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________

_________________________________________

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_________________________________________,

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
_________________________________________

_________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)

Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		
пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения  «____» ______________ 20____г.
место рождения  ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
запись акта о рождении № ______________________________ от «____»_________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		

Я3, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия1		
имя1		
отчество1		
Подтверждаю, что  ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		
Сведения о родителях:
	Отец	Мать	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«____»________________ ______г.
	«____»_________________ ______г.
	
Место рождения

			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства

			
Документ,
удостоверяющий
личность	_____________________________
(наименование)
серия ________ № ____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
	______________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________,
______________________________
(дата выдачи)
	
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка
в брак с его отцом после рождения ребенка):
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № ______________________________________  от «______» _____________ _______ г.

Я,  ______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся «____» ___________ _____ г., согласен на установление отцовства.

«____» _____________  _______г.                                                                  _______________________
 (подпись)

			
(подпись отца)		(подпись матери)	

«_____» ______________ 20____г.